Mastectomie après un cancer du sein
Résumé :
La mastectomie est l’ablation chirurgicale de la glande mammaire, recommandée lorsque les tumeurs sont volumineuses, multifocales, récidivantes après radiothérapie, à haut risque génétique, ou lorsqu’une patiente choisit l’ablation complète. Les techniques modernes telles que la mastectomie avec conservation de la peau, la mastectomie avec conservation de l’aréole ou la mastectomie sous‑cutanée permettent de préserver l’enveloppe cutanée ou le complexe aréolo‑mamelonnaire, améliorant ainsi les possibilités de reconstruction immédiate. La reconstruction peut être réalisée avec des implants ou du tissu autologue, immédiatement ou secondairement, et les résultats dépendent de l’étendue de la chirurgie, des antécédents de radiothérapie et des préférences de la patiente.
Quand une mastectomie est‑elle nécessaire ?
Une mastectomie peut être recommandée lorsque la tumeur est volumineuse par rapport à la taille globale du sein. Si plus de 3/8 du volume mammaire doit être retiré, le résultat esthétique après chirurgie conservatrice et radiothérapie est souvent médiocre. Dans certains cas, une chimiothérapie peut être administrée avant l’opération pour réduire la taille de la tumeur et rendre possible une chirurgie conservatrice.
Elle est également indiquée chez les femmes présentant une forte prédisposition génétique au cancer du sein, comme celles porteuses de mutations BRCA. Dans ces cas, une mastectomie prophylactique peut être réalisée avant l’apparition du cancer, réduisant considérablement le risque.
D’autres raisons incluent des tumeurs multifocales (deux ou plusieurs tumeurs malignes dans différents quadrants du sein), des tumeurs entourées de lésions satellites, de larges zones de tissu précancéreux ou plusieurs foyers de carcinome in situ. Les femmes ayant déjà reçu une radiothérapie du sein et confrontées à une récidive peuvent également nécessiter une mastectomie, car une nouvelle irradiation n’est pas possible.
Chez les patientes âgées ou présentant des comorbidités sévères telles que des maladies cardiaques ou pulmonaires, la mastectomie peut être choisie comme intervention plus courte et définitive, évitant la nécessité d’autres chirurgies. Les tumeurs ayant perforé la peau, ou les femmes qui choisissent volontairement l’ablation complète du sein, constituent également des indications claires.
Types de mastectomie
Aujourd’hui, la mastectomie est adaptée à la patiente et à la tumeur. La mastectomie radicale traditionnelle a été largement remplacée par des approches moins invasives.
- La mastectomie radicale modifiée retire le tissu mammaire et souvent certains ganglions lymphatiques, mais préserve les muscles thoraciques.
- La mastectomie avec conservation de la peau enlève le complexe aréolo‑mamelonnaire et la glande mammaire mais conserve la majeure partie de l’enveloppe cutanée, permettant une meilleure reconstruction.
- La mastectomie avec conservation de l’aréole préserve la peau et l’aréole mais retire le mamelon et la glande sous‑jacente.
- La mastectomie sous‑cutanée, souvent utilisée dans les cas prophylactiques, conserve l’ensemble du complexe aréolo‑mamelonnaire tout en retirant le tissu glandulaire.
Selon la taille et la forme du sein ainsi que les préférences de la patiente, ces procédures peuvent être combinées à une réduction de l’enveloppe cutanée ou à un lifting mammaire pour optimiser le résultat final.
Reconstruction après mastectomie
La reconstruction peut être réalisée immédiatement ou différée. Pour obtenir le meilleur résultat esthétique, il est important de préserver des structures anatomiques clés telles que le sillon sous‑mammaire, les muscles pectoraux et l’enveloppe cutanée pendant la mastectomie. En cas de déficit cutané, celui‑ci peut être remplacé par de la peau issue d’un lambeau lors d’une reconstruction autologue. Dans une reconstruction par implant, un excédent de peau peut être obtenu progressivement grâce à une expansion tissulaire.
La reconstruction différée nécessite une évaluation attentive de la paroi thoracique, en particulier si une radiothérapie a été administrée. Une chirurgie ablative agressive, des doses élevées de radiothérapie ou plusieurs tentatives de reconstruction antérieures peuvent rendre la reconstruction ultérieure plus complexe et influencer négativement le résultat final.